Wat vindt u belangrijk?

    Het onderstaande overzicht helpt u bij het voorbereiden van uw gesprek met de neuroloog of Parkinsonverpleegkundige.
    Nadat u het ingevulde formulier hebt verzonden krijgt u in uw mail een copy, u kunt deze printen en meenemen naar uw afspraak.

    (Tevens wordt dit formulier naar de Parkinsonverpleegkundige gestuurd)
    .
    Deze lijst één (1) week vooraf aan het bezoek aanmaken en versturen s.v.p.
    .
    U kunt de onderwerpen aankruizen waar u hinder van ondervindt en die u wilt bespreken.
    Vervolgens maakt u de keuze welke 3 onderwerpen voor u het meest belangrijk zijn om te bespreken.

    Beweging

    Last van stijfheidLast van overtollige bewegingenTrillingenTraag bewegenWisselingen in beweging op de dagEvenwichtsproblemen valneigingKlein handschriftLast van blokkeren bij opstaan of tijden lopengeenanders(vul in)

    Slaapstoornissen

    (vul in)

    Pijn

    (vul in)

    Blaas en seksueel functioneren

    (vul in)

    Andere niet motorische symptomen

    (vul in)

    Spijsvertering

    (vul in)

    Denkfuncties

    (vul in)

    Medicatiegebruik

    (vul in)

    Stemming

    (vul in)

    Overig

    Kies hieronder de 3 belangrijkste onderwerpen die u met de neuroloog wilt bespreken.
    Onderwerpen die bij de neuroloog niet aan bod komen kunnen de volgende keer met de Parkinsonverpleegkundige besproken worden.

    1)

    2)

    3)

    WILT U UW PARKINSON-MEDICATIE MEENEMEN BIJ DE VOLGENDE AFSPRAAK (BAXTER OF DOOSJES)

    Heeft u nog vragen over onderwerpen die niet benoemd zijn, maar die u graag wilt bespreken ?

    Datum:

    Uw naam:

    Uw e-mailadres:

    Uw Geboortedatum:

    IP: Uw IP-adres is ter controle opgenomen

    document.getElementById( "ak_js_1" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() );